Feridas

● As feridas podem ser divididas em: agudas, onde o processo de cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, com resultado funcional e anatômico satisfatório; ou crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), onde o processo estaciona na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional.

 

● Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas em:

➢ Fechamento primário ou por primeira intenção: ocorre nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos.

➢ Fechamento secundário, por segunda intenção ou espontâneo: a ferida é deixada propositadamente aberta, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Ex.: biópsias de pele, queimaduras profundas, feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 100000 colônias/g detecido) e feridas que o paciente nunca apresentou ao médico.

➢ Fechamento tardio ou por terceira intenção: feridas deixadas abertas inicialmente, geralmete por apresentarem contaminação grosseira. Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada através de suturas, enxertos ou retalhos. O resultado estético é intermediário.

● Classicamente, a cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação.

➢ Fase inflamatória:

& middot; É uma fase dominada por dois processos: hemostasia e resposta inflamatória aguda, com objetivo de limitar a lesão tecidual. Em feridas não complicadas, dura de 1 a 4 dias.

➢ Fase proliferativa:

· Proliferação de fibroblastos na Ferida, sob a ação de citocinas, dando origem ao prosesso de fibroplasia (síntese de colágeno). A síntese de colágeno é estimulada pela TGF beta e IGF1, e inibida pelo INF gama e glicicorticóides.

· Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação.

· Minutos após a lesão, tem inicio a ativação dos queratinócitos na borda da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Eles secretam laminina e colágeno tipo IV, formando a membrana basal.

➢ Fase de maturação:

· O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado.

· O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.

· Este processo é longo, e pode ser avaliado clinicamente através da forsa tênsil da ferida.

· A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada.

· A contração caracteriza- se pelo movimento centrípeto da pela nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos.

● OBS.: Tipos principais de colágeno:

➢ I- Todos os tecidos, exceto cartilagem e membrana basal.

➢ II- cartilagem, humor vítreo, disco intervertebral.

➢ III- Pele, vasos, vísceras

➢ IV- Membrana basal.

Fatores que interferem na cicatrização:

● Infecção

➢ Causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana ultrapassa 100000 unidades formadoras de colônia (CFU) ou na presença de qualquer estreptococo beta hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre, mersmo com o uso de enxertos ou retalhos.

➢ A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais flogísticos, geralmente acompanhados de drenagem purulenta. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.

● Desnutrição

➢ Uma perda de 15 a 20% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial.

➢ Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas.

➢ A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência.

➢ A cerência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização

➢ A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização.

● Perfusão tecidual de O2

➢ A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de O2 no sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito estiver abaixo de 15% (VN~36).

● Diabetes Mellitus e Obesidade

➢ Pacientes portadores de DM têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos.

➢ Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.

● Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia

➢ Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem am todas as fases da cicatrização.

➢ As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias de pós operatório (fase crítica da cicatrização).

➢ A radio terapia também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite com obliteração de pequenos vasos, isquemia e fibrose.