Hepatite B

O vírus da hepatite B é um Hepadnavirus com genoma de DNA bicatenar (dupla hélice) circular. Tem predilecção forte pela infecção dos hepatócitos do fígado. Ele multiplica-se no núcleo da célula infectada, utilizando as enzimas de replicação de DNA da própria célula humana.

A hepatite pode ser provocada por vários tipos de vírus diferentes.

Transmissão e epidemiologia

O vírus existe no sangue, saliva, sémen, secreções vaginais e leitte materno de doentes ou portadores assintomáticos. Sua transmissão pode ser realizada por contatos diretos com saliva, sangue e fluídos corporais(pequena quantidade). O vírus é muito mais resistente e de transmissão mais dificil que o HIV, e persiste mais tempo nesses instrumentos, mas é destruído pela lavagem cuidadosa e esterilização pelo calor. Resiste por vezes ao pH baixo (ácido), calor moderado e temperaturas baixas. É capaz de sobreviver no ambiente por pelo menos uma semana.

O agente delta ou vírus da hepatite D é transmitido de doentes com ambos HBV e HDV para doente com HBV crónico apenas pelas mesmas vias e nos mesmos grupos de risco.

Incidência e Risco de Hepatite B

O ser humano é o único a ser infectado, não existindo reservatórios animais. Grupos em risco são indivíduos sexualmente promíscuos, toxicodependentes e profissionais de saúde. A imunização (vacina), no entanto protege eficazmente.

O vírus da hepatite D (HDV) ou agente delta

O agente delta é um RNA-vírus "incompleto" (um dos menores vírus RNA animais, tão pequeno que é incapaz de produzir seu próprio envelope protéico e de infectar uma pessoa), constituído de uma fita incompleta de RNA. Ele é deficiente em quase todas as proteínas necessárias à replicação e só pode multiplicar-se em células já infectadas pelo vírus da hepatite B, utilizando as enzimas codificadas por ele além dos recursos da célula humana.

A infecção pode ocorrer como co-infecção (simultaneamente com o vírus da hepatite B) ou como uma forma de superinfecção (portador crônico da hepatite B que então se infecta com o vírus da hepatite D), essa última de pior prognóstico, podendo ser severa com hepatite fulminante. Geralmente encontrado em pacientes portadores do vírus HIV e está mais relacionado à cronificação da hepatite e também à hepatocarcinoma. Na fase aguda da infecção ocorre esteatose microvesicular e necrose granulomatosa eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus e a atividade necroinflamatória costuma ser severa.

Diagnóstico

Pesquisa sorológica do antígeno delta e anti-delta (IgM para infecções agudas ou crônicas ativas e IgG para as crônicas - o anticorpo IgG não é protetor) e HDV-RNA.

Progressão e sintomas

O período de incubação da doença vai de 4-12 semanas,enquanto que o periodo da infecção vai de 2-12meses. Segue-se em 25% dos casos uma hepatite de progressão rápida com episódio agudo caracterizado por icterícia (pele e conjunctiva dos olhos amarelas), febre, falta de apetite (anorexia), mal estar, urina cor de vinho do porto (também descrita como semelhante a coca-cola), (colúria), náuseas e comichão(também são relatados casos de urticária e rash cutâneo em membros inferiores).

Cerca de 75% poderão ser assintomáticos mas mesmo assim em risco de desenvolvimento de cronicidade. Estes sintomas duram de duas semanas a três meses. O que sucede a seguir depende da resposta do sistema imunitário. Se os linfócitos T citotóxicos forem agressivos, a doença é resolvida e o doente curado. Se forem muito agressivos, pode ocorrer hepatite fulminante e morte. Se a resposta for insuficiente, ocorre estado de portador ou hepatite crónica. O sistema imunitário ineficaz e ainda em desenvolvimento dos neonatos leva a que 90% deste grupo desenvolva cronicidade.

Em 1% dos casos a hepatite é fulminante e pode ser mortal. Cerca de 90% dos indivíduos infectados resolvem a infecção após o episódio agudo ou assintomático de forma completa e curam-se. Contudo em 10% dos casos a infecção torna-se crónica. Mesmo dentro deste décimo de casos crónicos, alguns se tornam portadores infecciosos sem sintomas, outros têm uma hepatite não progressiva com replicação viral mínima e apenas alguns desenvolvem um curso progressivo.

A sobreinfecção pelo vírus da hepatite D pode transformar o curso benigno de uma hepatite B numa doença altamente agressiva (curso fulminante mortal) e piora o prognóstico daqueles que já têm curso progressivo, diminuindo a sua esperança de vida.

O HBV infecta e multiplica-se nas células sem as destruir, e maior parte dos danos e sintomas da hepatite que provoca são devidos à resposta citotóxica necessária e por vezes eficaz desenvolvida pelo sistema imunitário contra as células humanas infectadas. O reconhecimento das células infectadas é feito pela detecção de proteínas virais que são expressas na membrana celular da célula-hóspede e, portanto expostas ao exterior.

A tendência para a cronicidade da hepatite B é devida à infecção latente que o vírus pode produzir em algumas células. Ele é capaz de integrar o seu genoma de ADN nos cromossomas humanos, e lá permanecer sem se multiplicar perfeitamente escondido do sistema imunitário, enquanto os virions em multiplicação activa são destruídos. Mais tarde, em resposta a determinados estímulos, pode voltar a ficar activo. Além disso, a elevada taxa de mutação do vírus permite mudanças na conformação das suas proteínas externas, que tornam a resposta imunitária específica menos eficaz.

O fígado responde de duas formas à destruição das suas células. Inicialmente os hepatócitos regeneram o tecido perdido, mais tarde com os danos repetidos inicia-se também a produção de tecido conjuntivo fibroso pelos fibrócitos. Com danos contínuos, a capacidade de regeneração dos hepatócitos é insuficiente, e a fibrose torna-se predominante, levando à cirrose hepática com insuficiência hepática devido ao pequeno número de hepatócitos, que não se podem multiplicar devido à resistência do tecido conjuntivo modelado à sua volta. A cirrose hepática é uma condição inevitavelmente fatal, e mesmo o transplante de fígado só permite a vida durante alguns anos devido à rejeição progressiva do órgão estranho.

A replicação aumentada dos hepatócitos aumenta a probabilidade de outra complicação: o carcinoma hepatocelular. A maioria das mutações genéticas que resultam no cancro (tumor) ocorrem durante a replicação celular, em que o processo de cópia do DNA conduz quase sempre a alguns erros. Com a regeneração contínua do tecido do fígado devido à destruição das células pelo vírus (e resposta imunitária) esses erros acumulam-se.

Outro mecanismo de mutação é a própria inserção mais ou menos aleatória do genoma do vírus nos cromossomas: se algum gene ou região regulatória for interrompida, genes antitumorais podem ser inactivados ou genes pró-tumorais (oncogenes) hiperactivados. O resultado é que a infecção crónica pelo HBV é uma das mais importantes causas do carcinoma hepatocelular - o cancro de longe mais comum do fígado, e de mau prognóstico.

A sobreinfecção de doentes com hepatite B crónica com agente delta pode levar à encefalopatia hepática (deterioração das funções intelectuais devido à incapacidade do fígado de controlar os níveis de amónia neurotóxica do sangue) mais facilmente e exacerba todos os sintomas.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico da hepatite B deve não só identificar as pessoas com anticorpos contra a doença, mas também diferenciar aqueles que já tiveram a doença aguda, mas estão nessa altura curados dos com hepatite crónica que necessitam de vigilância e tratamento. São usadas técnicas elaboradas de detecção de antigénios e anticorpos diferentes que surgem em diferentes estágios da doença.

O episódio agudo é diagnosticado pela detecção no sangue de antigénios HBs e HBe, e anticorpos anti-HBc além de transaminases (enzimas que existem no interior dos hepatócitos e só saem para o sangue com destruição destes: indicadores de hepatite) simultaneamente.

A infecção passada resolvida caracteriza-se por anticorpos anti-HBs e anti-HBc do tipo IgG. A imunidade efectiva da vacina é determinada pela detecção de anticorpos anti-HBs do tipo IgG, mas não anti-HBc. O doente crónico apresenta no sangue antigénios HBe e HBs altos e anticorpos anti-HBc do tipo IgG mas não anti-HBs. Além disso, pode ter transaminases elevadas (hepatite activa) e testes para a presença de vírus no sangue (PCR) positivos.

Não há tratamento eficaz para a hepatite B. A única medida é a prevenção pela vacina, que é eficaz. A vacina é constituída pelos antigénios HBs, sem nenhuma partícula viral. Administra-se por inoculação. Se a pessoa após alguns meses apresentar anticorpos anti-HBs em suficiente número, não necessitam de mais injecções, mas aqueles com menor resposta requerem novas inoculações, até três, espaçadas. Em muitos países é obrigatória. Cerca de 5% dos indivíduos que receberam a vacina poderão não estar mesmo assim efectivamente imunes.

Não há vacina contra HDV, mas como só infecta doentes crónicos com HB a vacina do HBV é protectora. Em doentes com hepatite B, a única prevenção é a abstinência de comportamentos de risco: sexo promíscuo e uso de seringas partilhadas.