Leucemia

A leucemia é uma neoplasia maligna (câncer) dos glóbulos brancos, que são células que compõe nosso sistema de defesa contra germes invasores.

Existem 4 grandes grupos de cânceres que acomentem o sangue:

- Linfomas

- Mieloma múltiplo

- Síndrome mielodisplásica

- Leucemias

Os glóbulos brancos são chamados de leucócitos, daí o nome leucemia ("leukos" em grego significa branco).

Antes de falar da doença em si, é preciso explicar o que são os leucócitos, já que são eles que sofrem transformação maligna.

Os glóbulos brancos, ou leucócitos, são células produzidas na medula óssea (tutano) e presentes no sangue, nos sistema linfático (gânglios e linfa) e em órgãos como fígado e baço. Têm como função básica a defesa do organismo contra invasores, seja atacando-os diretamente, ou pela produção de anticorpos.

Todos os dias nascem e morrem leucócitos. A nossa medula óssea produz em média 100 milhões de leucócitos por dia, o que mantém uma concentração normal variando entre 4.000 a 11.000 células em cada mililitro de sangue.

Quando ocorre uma infecção, o corpo passa a produzir mais leucócitos para aumentar as nossas defesas, voltando aos níveis normais após resolução do quadro. Em casos de infecção, a concentração sanguínea de leucócitos aumenta, em geral, até 20.000 células por ml.

A leucemia se caracteriza pela produção excessiva e inapropriada de leucócitos defeituosos, ultrapassando, normalmente em muito, os valores sanguíneos normais ou esperados para casos de infecção. Algumas leucemia podem se apresentar com mais de 100 mil leucócitos/ml.

Existem 5 tipos diferentes de leucócitos:

- Neutrófilos

- Eosinófilos

- Basófilos

- Linfócitos

Linfócito T

Linfócito B

- Monócitos

Leia esta parte, agora, com atenção. Se você entendê-la, já estará pronto para saber tudo de leucemia. Acompanhe a figura para um melhor entendimento.

Dentro da nossa medula óssea existem células mães, chamadas de célula-tronco ou célula precursora, que darão origem a todas as células circulantes no sangue, nomeadamente leucócitos glóbulos brancos), plaquetas e hemácias (glóbulos vermelhos).

A célula-tronco se divide primeiramente em dois grupos: Células mielóides e células linfóides.

As células primordiais mielóides vão se desenvolver e dar origem aos:

- Leucócitos da linhagem neutrófilos, eosinófilos, basófilos e monócitos

- Hemácias ou eritrócitos (glóbulos vermelhos)

- Plaquetas

As células primordiais linfóides darão origem aos:

- Leucócitos da linhagem linfócitos (linfócitos B e linfócitos T)

Cada uma das linhagens descritas acima pode se transformar em câncer, o que justifica a existência de diferentes tipos de leucemia.

Apesar da leucemia ser uma doença basicamente dos leucócitos, é possível haver leucemias da série mielóide afetando as plaquetas ou as hemácias.

Classificação das leucemias

Baseado no que foi explicado acima, podemos entender por que as leucemias são dividas em leucemias mielóides (também chamadas de mieloblásticas ou mielocíticas) e leucemias linfóides (também chamadas de linfoblásticas ou linfocíticas), de acordo com a linhagem que sofre transformação maligna.

A segunda classificação se dá entre leucemias agudas e leucemias crônicas. As agudas são aquelas causados pela produção excessiva de leucócitos jovens, chamados de blastos, enquanto que a crônica ocorre por acúmulo de leucócitos maduros. Nas duas formas, tanto os leucócitos maduros quanto os blastos são células defeituosas, sem função, e produzidas descontroladamente.

Bom, chegamos então a classificação final das principais leucemias. São elas:

- Leucemia mielóide aguda (LMA)

- Leucemia mielóide crônica (LMC)

- Leucemia linfocítica aguda (LLA)

- Leucemia linfocítica crônica (LLC)

Antes de falar um pouquinho sobre cada um dos 4 principais tipos de leucemia, vamos descrever os principais sintomas da doença.

Sintomas da leucemia

Independente do tipo de leucemia que paciente possa vir a ter, existe uma gama de sinais e sintomas que são comuns aos 4 grandes grupos.

As leucócitos cancerígenos nascem e se proliferam inicialmente na medula óssea. Com isso acabamos por ter a ocupação da mesma por uma quantidade imensa de apenas um clone (um tipo) de células defeituosas, impedindo a medula de produzir todas os outras linhagens.

O resultado final é que a medula não consegue mais produzir hemácias adequadamente, levando a anemia; Não consegue mais produzir plaquetas, facilitando a ocorrência de sangramentos; E não consegue produzir mais os outros tipos de leucócitos, deixando o corpo desprotegido contra infecções.

As células leucêmicas não ficam restritas à medula óssea, espalhando-se pelo sangue e invadindo tecidos e órgãos como qualquer outro câncer.

O diagnóstico da leucemia é sugerido pelo conjunto de sinais e sintomas associado a um grande aumento na contagem de leucócitos no hemograma (é possivel haver leucemia sem alteração dos leucócitos no hemograma). Porém, a confirmação da existência de leucemia é feita através da biópsia de medula óssea.

Apesar de estarem todas agrupadas no grupo das leucemias, cada uma delas tem quadro clínico, tratamento e prognóstico diferentes. Vamos, então, ver os 4 principais tipos de leucemia com mais detalhes.

1.) Leucemia mielóide aguda (LMA)

A LMA ocorre por transformação maligna das células jovens (blastos) que irão dar origem a linhagem mielóide do sangue (parte dos leucócitos, hemácias e plaquetas)

Pode ocorrer em todas as idades, sexo e grupo étnico, porém, é mais comum em adultos acima dos 60 anos, no sexo masculino e em brancos. Exposição prévia a quimioterapia, radiação ou produtos tóxicos, como benzeno, parece aumentar o risco. O cigarro, possui inúmeras substâncias tóxicas, entre elas o próprio benzeno, favorecendo o aparecimento de leucemias.

A LMA é divida em subgrupos. A classificação mais antiga é feita em 7 subgrupos (M1 a M7) de acordo com o tipo de célula neoplásica (plaquetas, monócitos, neutrófilos, eosinófilos, hemácias etc...). A classificação mais atual é ainda mais complexa e envolve além do tipo de célula acometida, a mutação no cromossoma responsável pela malignização.

Tratamento da LMA

A LMA ainda é uma doença com baixa taxa de cura. A resposta ao tratamento depende de vários fatores incluindo o tipo de mutação cromossomial responsável pela neoplasia, a idade (melhor em jovens, pior em idosos) e o estado de saúde do paciente.

O tratamento é feito com quimioterapia, sendo dividido em duas fases: Indução e consolidação.

A indução consiste na tentativa de se eliminar todas as células cancerígenas e costuma durar 4 semanas.

Uma vez eliminada todas as células cancerígenas, a fase de consolidação visa impedir que a medula continue produzindo novas células malignas. A fase de consolidação pode ser feita com novos ciclos de quimioterapia ou com transplante de medula óssea.

Atualmente cerca de 30% dos adultos com menos de 60 anos atingem critério de cura (mais de 5 anos livre de doença). Já entre os pacientes com mais de 60 anos, essa taxa cai para abaixo dos 10%.

2.) Leucemia mielóide crônica (LMC)

A LMC é a transformação maligna das células adultas da série mielóide. É uma doença com curso mais arrastado do que a forma aguda. Porém, após 5 anos existe um risco de transformação blástica, ou seja, de agudização, passando a ser tão agressiva como a LMA.

A LMC é causada por um defeito de um cromossoma, que se torna mais curto do que o usual, chamado de cromossoma Filadélfia. Este defeito não é transmitido dos pais para os filhos, e sim adquirido durante a vida. Já existem exames que detectam a presença deste cromossoma defeituoso.

Ao contrário da LMA, a LMC praticamente só acomete adultos entre 30 e 50 anos, sendo muito rara em crianças e jovens. Quando esta ocorre abaixo dos 30 anos, costuma ser mais agressiva.

O aumento do baço e/ou fígado, associado a uma contagem de leucócitos muito elevada no hemograma é um achado típico da LMC.

A LMC é dividida em 3 fases:

- Fase crônica: é a fase em que 85% dos pacientes são diagnosticados. A doença é mais branda e facilmente controlada com medicamentos. Esta fase pode durar vários anos.

- Fase acelerada: É a fase onde começa haver acometimento dos blastos. O paciente já não responde tão bem ao tratamento.

- Fase blástica: É a transformação da LMC em LMA, porém, neste caso a resposta ao tratamento é muito frustrante. A sobrevida média nesta fase é de apenas 6 meses.

Tratamento da LMC

O objetivo do tratamento é eliminar todas as células que possuam o cromossoma Filadélfia, tentando impedir a evolução da doença crônica para as fases acelerada e blástica. Existe uma classe de medicamentos nova que atua eliminado essas células defeituosas. A droga mais usada para esse fim é a Imatiniba (Gleevec®).

A resposta é muito boa, acima dos 75%, porém, o seu uso é por tempo indefinido, uma vez que a interrupção da droga está associada a recorrência das células neoplásicas.

O transplante de medula óssea é o único tratamento que leva a cura e é a melhor opção para aqueles que não têm boa resposta a Imatiniba. O grande problema é a alta taxa de complicações associada ao procedimento.

3.) Leucemia linfocítica aguda (LLA)

A LLA se caracteriza por uma grande produção de linfócitos imaturos, chamados de linfoblastos. É a leucemia mais comum nas crianças, sendo também bastante comum nos adultos. O prognóstico da doença em crianças é atualmente bem melhor que nos adultos.

A febre, com ou sem causa aparente, é um dos sintomas mais comuns da LLA. Assim como em qualquer leucemia, o diagnóstico definitivo da LLA é feita através da biópsia de medula óssea.

Tratamento da LLA

O tratamento da leucemia linfocítica aguda é dividido em 3 partes.

- Fase de indução: o objetivo é eliminar todas as células neoplásicas da circulação. O tratmento é feito com quimioterapia + corticóides por 4 semanas.

- Fase de consolidação: o fase de consolidação visa impedir o retorno das células cancerígenas após a indução. Esta fase pode ser feita repetindo-se o esquema da indução com doses menores ou com transplante de medula óssea.

- Fase de manutenção: o tratamento quimioterápico é geralmente prolongado por mais 2 anos. O objetivo é eliminar qualquer resíduo de leucemia que possa ainda existir sem que seja detectado nos exames.

Enquanto nas crianças esse protocolo atinge taxas de cura acima dos 80%, nos adultos os resultados são bem menos expressivos, com sucesso em apenas 20-30%. Crianças com mais de 10 anos apresentam reposta pior do que crianças mais novas. Leucemias dos linfócitos B apresentam melhor prognóstico que leucemia dos linfócitos T.

4.) Leucemia linfocítica crônica (LLC)

A LLC é a leucemia dos linfócitos maduros. É a forma de leucemia mais comuns nos adultos, exceto nos países asiáticos. É uma doença de adultos mais velhos, acometendo principalmente aqueles acima de 55 anos.

Assim como na LMC, a LLC apresenta uma evolução mais lenta que sua forma aguda. A sobrevida costuma variar entre 2 e 10 anos.

O quadro é normalmente insidioso. O aumento dos linfonodos (gânglios), localizado ou generalizado, é o sinal mais comum, ocorrendo em até 90% dos pacientes. O aumento do baço também é comum.

Existem 2 sistemas de avaliação clínica que visam classificar os pacientes de acordo com a gravidade da LLC.

- O sistema Rai é dividido de 0 a 4, enquanto que o sistema Binet é dividido em A, B e C. Ambos levam em conta o grau de distribuição dos linfonodos, o aumento do baço e do fígado, e a presença de anemia e queda das plaquetas.

Tratamento da LLC

Pacientes com LLC Binet A ou Rai 0, 1 ou 2, em geral, apresentam bom prognóstico e evolução lenta, não sendo indicado tratamento com quimioterapia. O tratamento só é indicado caso haja progressão da doença. Aqueles com doença mais agressiva são submetidos ao tratamento com quimioterapia + anticorpos sintéticos contra linfócitos (Alemtuzumab ou Rituximab).

O transplante de medula óssea é o único tratamento curativo, porém, a sua taxa de complicações é muito elevada, principalmente nos idosos.

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