Hipertensão

HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA)

SINTOMAS E TRATAMENTO

Entenda os riscos da hipertensão. Saiba quais são os sintomas da pressão alta e quais os remédios mais indicados.

Um dos grandes problemas da hipertensão (pressão alta) é o fato desta ser assintomática até fases avançadas. Achar que a pressão está alta ou normal baseado em sintomas como dor de cabeça, cansaço, dor no pescoço ou nos olhos, sensação de peso nas pernas ou palpitações, é um erro muito comum entre os hipertensos.

Outro erro é avaliar a pressão arterial com aferições isoladas. Um hipertenso pode ter momentos do dia em que a pressão esteja dentro ou próximo da faixa de normalidade, assim como uma pessoa sem hipertensão pode apresentar elevações pontuais de pressão arterial devido a fatores como estresse e esforço físico. Portanto, não se faz diagnóstico nem se descarta hipertensão baseado em apenas um medida.

Vários fatores podem alterar a pressão pontualmente, entre eles, estresse, esforço físico, uso de bebidas alcoólicas ou cigarro etc... A maioria das pessoas só procura medir sua pressão após eventos de estresse emocional ou dor de cabeça, situações que por si só podem aumentar os níveis tensionais.

Para se dar o diagnóstico de hipertensão são necessárias de 3 a 6 aferições elevadas, realizadas em dias diferentes, com um intervalo maior que 1 mês entre a primeira e a última aferição. Deste modo, minimiza-se os fatores confusionais externos.

Em caso de dúvidas, o ideal é solicitar uma M.A.P.A (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial). O exame é basicamente um aparelho de pressão que fica no braço do paciente durante 24h, aferindo sua pressão diversas vezes por dia, em situações diárias comuns como dormir, comer, trabalhar etc...

Pessoas com mais de 50% das aferições elevadas são consideradas hipertensas. Entre 20% e 40% das medições elevadas, são pessoas com grande risco de desenvolver hipertensão, o que já indica mudanças nos hábitos de vida e de alimentação. Pessoas normais apresentam a pressão controlada por mais de 80% do dia.

A definição mais aceita hoje em dia sobre hipertensão é a seguinte:

Normotensos: pressões menores ou igual a 120/80 mmHg

Pré-hipertensos: Pressões entre 121/81 - 139/89 mmHg

Hipertensos grau I : Pressões entre 140/90 - 159/99 mmHg

Hipertensos grau II: Pressões maiores ou iguais a 160/100 mmHg

Hipertensão do jaleco branco (bata branca)

Dá-se esse nome quando encontramos pacientes que só apresentam níveis pressóricos elevados durante as consultas médicas. São pessoas que ficam ansiosas na presença do médico e a pressão sobe pontualmente. Às vezes é difícil diferenciá-los dos hipertensos verdadeiros. Em geral é preciso realizar o M.A.P.A para se ter certeza.

A hipertensão do jaleco branco não é hipertensão propriamente dita, mas acomete pessoas que apresentam maior tendência de desenvolvê-la. Portanto, a hipertensão do jaleco branco é fator de risco para hipertensão real e também indica mudanças nos hábitos de vida visando impedir a progressão para a doença estabelecida.

A hipertensão está associada a diversas doenças graves como:

- Insuficiência cardíaca

- Infarto do miocárdio

- Arritmias cardíacas

- Morte súbita

- Aneurismas

- Perda da visão (retinopatia hipertensiva)

- Insuficiência renal crônica

- AVC isquêmico e hemorrágico

- Demência por micro infartos cerebrais

- Arterioesclerose

A hipertensão raramente tem cura e o objetivo do tratamento é evitar que órgãos importantes como coração, olhos, cérebro e rins sofram lesões que causem as doenças descritas acima. Estes são os chamados órgãos alvos.

Como já mencionei, as lesões iniciais da hipertensão são assintomáticas, porém, existem exames que podem detectá-las precocemente.

RINS

Uma manifestação precoce de lesão renal pela pressão elevada é a presença de proteínas na urina, chamada proteinúria. Essas proteínas podem ser detectadas facilmente através de um exame de urina simples chamado de E.A.S. Pequenas quantidades de proteínas são assintomáticas. Lesões renais avançadas levam a grandes proteinúrias, que se manifestam como uma grande formação de espuma na urina (tipo colarinho de chopp). Outro sinal de doença avançada é a elevação da creatinina sanguínea.

A pressão alta não tratada pode a longo prazo, levar a insuficiência renal terminal e necessidade de hemodiálise.

OLHOS

A hipertensão leva a lesão dos vasos que irrigam os olhos causando perda progressiva da visão. Um exame de fundo de olho pode revelar lesões precoces que ainda não causam sintomas. É aquele exame simples em que o médico dilata a nossa pupila e depois observa o olho com uma lanterna especial.

Comparem as 2 fotos abaixo de um exame de fundo de olho. A primeira é de um olho normal. O segundo é um olho com retinopatia hipertensiva avançada. As manchas vermelhas arredondadas são hemorragias, e as manchas claras são pus, secundário a inflamação. Reparem na deformidade dos vasos.

CORAÇÃO

O coração é talvez o órgão que mais sofra com a hipertensão. A pressão arterial elevada faz com o ele tenha que bombear o sangue com mais força para vencer essa resistência. O coração é um músculo e como tal se hipertrofia ( aumenta a massa muscular) quando submetido a esforços cronicamente. Um coração com massa muscular aumentada, apresenta um espaço menor na sua cavidade para receber sangue. Isso é chamado de disfunção diastólica.

Portanto, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e a disfunção diastólica são os sinais mais precoces de estresse cardíaco pela hipertensão. Podem ser detectado no eletrocardiograma, mas são melhores vistos no ecocardiograma.

Como um elástico que durante muito tempo foi esticado e acaba por perder sua elasticidade, ficando frouxo, o coração depois de anos de estresse pela hipertensão começa a dilatar e perder a capacidade de bombear o sangue. A esta fase dá-se o nome de insuficiência cardíaca.

CÉREBRO

Um dos mais importantes fatores de risco para AVC (derrame cerebral) é hipertensão.

Muitas vezes os infartos cerebrais são pequenos e não causam grandes sequelas neurológicas agudas. Conforme o tempo passa e hipertensão não é controlada, essas pequenas lesões vão se multiplicando, sendo responsáveis pela morte de milhares de neurônios. O paciente começa a apresentar um quadro de progressiva perda das capacidades intelectuais que costuma passar despercebida pela família nas fases iniciais, mas que ao final, leva a um quadro chamado de demência multi-infarto ou demência vascular.

Na maioria das vezes essas lesões de órgãos alvos podem ser revertidas se tratadas a tempo. Mas para isso, é necessária a conscientização de que a hipertensão deve ser tratada antes dos sintomas das lesões de órgão alvo aparecerem, e não depois.

Os principais fatores de risco para hipertensão são:

- Raça negra

- Obesidade

- Elevado consumo de sal

- Consumo de álcool

- Sedentarismo

- Colesterol alto

- Apnéia obstrutiva do sono

- Tabagismo

Uma vez feito o diagnóstico, todos os doentes devem se submeter a mudanças de estilo de vida antes de se iniciar terapia com medicamentos. As principais são:

- Redução de peso

- Iniciar exercícios físicos

- Abandonar cigarro

- Reduzir o consumo de álcool

- Reduzir consumo de sal

- Reduzir consumo de gordura saturada

- Aumentar consumo de frutas e vegetais

Aqueles doentes que já chegam ao médico com pressão alta e sinais de lesão de órgão alvo, devem iniciar tratamento medicamentoso logo, uma vez que o fato indica hipertensão de longa data.

Apenas pacientes com sinais de lesão de órgão alvo, insuficiência renal crônica, diabetes ou com doenças cardíacas, devem iniciar o tratamento com drogas imediatamente. Obviamente, as mudanças de estilo de vida também estão indicadas neste grupo.

O problema é que a maioria dos pacientes não consegue aceitar mudanças no estilo de vida e acabam tendo que tomar medicamentos para controlar a pressão. Conto nos dedos os doentes meus que conseguiram esse feito.

A redução da pressão com essas mudanças costuma ser pequena e dificilmente uma pessoa com níveis pressóricos muito altos (> 160 x 100 mmHg) consegue controle sem a ajuda dos remédios.

O que costumo fazer é iniciar a terapia medicamentosa e ao longo dos meses orientar o paciente sobre essas mudanças de vida. A perda de peso e a mudança de dieta costumam ser feitas gradualmente, com isso consigo reduzir as doses e em alguns casos até suspender o tratamento depois de 1 ou 2 anos.

Hipertensão maligna e urgência hipertensiva

A hipertensão maligna é uma emergência médica e ocorre quando há um aumento súbito dos níveis tensionais, causando lesão aguda de órgãos nobres como rins, coração, cérebro e olhos. A hipertensão maligna normalmente se apresenta com valores de pressão sistólica acima de 220 mmHg ou diastólica acima de 120 mmHg

As manifestações mais comuns são insuficiência renal aguda, hemorragias da retina, edema da papila do olho, insuficiência cardíaca aguda e encefalopatia (alterações neurológicas pela pressão elevada).

Nem todo paciente com níveis elevados de pressão arterial apresenta hipertensão maligna. Para que isso ocorra é preciso, além da hipertensão grave, haver sintomas e lesões agudas de órgãos nobres. Quando os níveis tensionais estão muito elevados, normalmente acima de 180 x 120 mmHg, mas não há sintomas ou lesões agudas de órgãos, chamamos de urgência hipertensiva.

A hipertensão maligna é indicação de internação e redução rápida dos valores da pressão. Na urgência hipertensiva, não há necessidade de hospitalização e a pressão pode ser reduzida gradativamente ao longo de 24-48 horas.

Tratamento da hipertensão

Vou descrever os principais medicamentos usados para controlar a pressão alta. Não use esse texto para se auto-medicar (até porque não descrevei as doses), mas sim para poder discutir com seu médico a droga mais indicada no seu caso.

São inúmeras as drogas usadas no tratamento da hipertensão, porém 4 classes são classificadas de drogas de 1º linha

1.) Diuréticos tiazídicos.

Ex: Hidroclorotiazida, Indapamida e Clortalidona

São drogas baratas e com grande resultado. Se não forem a primeira escolha, devem ser a segunda.

São excelentes antihipertensivos para negros e idosos.

Doses muito elevadas podem atrapalhar o controle da glicemia em diabéticos. Diuréticos aumentos o ácido úrico e devem ser evitados em quem tem gota.

O Lasix (furosemida) é um diurético de outra classe e não está indicado como 1º linha no tratamento da hipertensão, exceto em doentes com insuficiência cardíaca ou renais crônicos.

2.) Inibidores da ECA e Antagonistas dos receptores da angiotensina

Ex: Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, losartan, candesartan, olmesartan

Também excelentes drogas para o controle da pressão. São indicados principalmente em jovens, pessoas com doença cardiovascular, insuficiente renais crônicos e proteinúrias.

Funcionam mal em negros. Podem elevar o potássio sanguíneo e causar alergias em alguns doentes.

3.) Inibidores do canal de cálcio

Ex: Nifedipina e Amlodipina

Melhor escolha para negros e muito bom para idosos. Porém, pode ser usado em qualquer grupo de pacientes.

Algumas pessoas apresentam edemas (inchaços) nos membros inferiores como efeito colateral.

4.) Beta-Bloqueadores

Ex: Propranolol, Atenolol, Carvediolo, metoprolol, bisoprolol

São inferiores aos 3 anteriores, mas devem ser primeira escolha nos doentes com doença cardiovascular, arritmias cardíacas, enxaqueca, hipertireoidismo  e pessoas ansiosas com tremores das mãos.

Não deve ser usado em asmáticos e pessoas com batimento cardíaco abaixo de 60 por minuto.

Mais de 90% dos pacientes hipertensos devem tomar 1 ou mais dos remédios descritos acima.

Doentes com hiperplasia benigna da próstata devem usar uma outra classe chamada de Bloqueadores alfa como o Prazosin e o Doxazosin. São drogas de 2º linha que não devem ser prescritas em outros grupos.

Algumas pessoas têm hipertensão de difícil controle e, às vezes, precisam de 4,5 ou 6 drogas antihipertensivas.

Neste caso existem alternativas como hidralazina, metildopa, clonidina e minoxidil, drogas potentes, utilizadas nos casos mais graves.